Pé de Figueira

Uma boa notícia para os usuários dos planos e saúde, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), editou a Resolução Normativa 211, publicada no Diário Oficial da União em 12 de janeiro de 2010, que trouxe o novo rol de procedimentos de cobertura obrigatória, ou seja, listou exames, consultas, cirurgias e tratamentos que, indiscutivelmente, devem ser cobertos pelos planos de saúde. 

De regra, a Agência manteve o proposto na consulta pública que ocorreu anteriormente à edição da resolução (consulta pública 31, encerrada em outubro de 2009), com a inclusão de procedimentos importantes para a garantia de assistência adequada ao usuário. Entre eles, estão alguns defendidos há anos, como o PET-SCAN oncológico (exame fundamental para identificação de tumores) e o transplante alogênico de medula óssea (medula doada por terceiro).

Apesar de todas as inovações trazidas, houve um retrocesso no que concerne os procedimentos de terapia ocupacional, nutrição,  psicologia e fonoaudiologia .

De acordo com a proposta inicial colocada em consulta pública, as consultas com nutricionistas seriam ilimitadas, a depender do diagnóstico; e haveria aumento do número de consultas com fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais, a depender do diagnóstico (24 sessões/ano, 40 sessões/ano e 40 sessões/ano, respectivamente).

Mas, a resolução aprovada determinou que as sessões com nutricionistas e terapeutas ocupacionais ficaram restritas a 12 por ano; as de fonoaudiologia a 24 e as de psicologia a 40 por ano.

O STJ (Superior Tribunal de Justiça) já manifestou por diversas vezes o seu entendimento no sentido de rechaçar as limitações impostas pelos planos de saúde, como as limitações a dias de internação hospitalar (RESP 601287/RS), a dias de internação em UTI (RESP 469911/SP), a sessões de quimioterapia (REsp 1115588/SP).

Além disso, permanecem de fora da nova lista da ANS outros procedimentos fundamentais para o restabelecimento da saúde do paciente, em especial transplantes que já são cobertos pela rede pública - como o de coração, de fígado e de pulmão.

O Idec (Instituto de Defesa do Consumidor) considera, porém, que a própria existência do rol de coberturas obrigatórias é questionável. Isso porque a Lei de Planos de Saúde (Lei 9.656/98) garante, em seu artigo 10, aos consumidores a cobertura dos tratamentos para todas as doenças listadas pela OMS (Organização Mundial da Saúde).

Portanto, todos e quaisquer tratamentos, salvo aqueles excluídos expressamente pela Lei de Planos de Saúde como os tratamentos clínicos ou cirúrgicos experimentais e/ou para fins exclusivamente estéticos (descritos nos incisos do artigo 10 da Lei 9.656/98), que se fizerem necessários para o tratamento de doenças reconhecidas pela OMS devem ser cobertos pelos planos de saúde, independentemente de estarem ou não previstos no rol da ANS.

Assim,  podemos vislumbrar que as limitações impostas pelo rol elaborado pela ANS que por ventura impedirem que o consumidor tenha acesso ao tratamento adequado para a doença que o acomete e acabarem, na prática, por excluir a cobertura da própria doença pelo plano de saúde podem ser questionadas, com base na Lei de Planos de Saúde e no Código de Defesa do Consumidor.

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